PARTICIPANT'S NAME / NOMBRE DEL PARTICIPANTE*

PARTICIPANT'S AGE / QUE EDAD TIENE DEL PARTICIPANTE

PARENT (GUARDIAN) NAME / NOMBRE de PADRE O GUARDIÁN*

PHONE NUMBER / NÚMERO DE TELÉFONO

MEDICAL PRIMARY CARE INSURANCE NAME / NOMBRE DE SEGURO DE SALUD*

MEDICAL PRIMARY CARE DOCTOR'S NAME / NOMBRE DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA*

MEDICAL PRIMARY CARE PHONE AND ADDRESS / NÚMERO Y DIRECCIÓN DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA*

My child wishes to participate in Columbia High School’s Mini Bruins Youth Soccer Camp. I realize that participating in programs has a risk of and/or may result in injury. Further, I agree that in consideration for permission to participate in this program: 1) I assume all risks of injury incurred or suffered by my child while at, or participating in the above-named activity. 2) I waive, release, and agree not to sue the White Salmon Valley School District, or its entities and administration, coaching staff, and/or players representing the CHS athletic programs and their families, sports officials, scorekeepers, and instructors; from any and all rights, claims or losses sustained by my child while at, or participating in this camp. I, the undersigned, acknowledge that I have read this statement in its entirety, and understand and agree to the terms of this waiver and contract. Type your name as recognition and acceptance of the Participant Waiver and Contract: Mi hijo/a quiere participar en el campo de fútbol juvenil de CHS. Yo entiendo que participando en el campo de fútbol de CHS tiene riesgo de/o puede resultar en lesiones. Además, acepto que en consideración al permiso para participar en este programa de campamento: 1) Asumo todos los riesgos de lesiones incurridas o sufridas por mi hijo/a mientras participa en la actividad mencionada anteriormente. 2) Renuncio, libero y acepto no demandar al Distrito Escolar de White Salem Valley, ni a sus entidades y administración, entrenadores y/o jugadores que representan los programas deportivos de CHS y sus familias, funcionarios deportivos, anotadores e instructores; de todos y cada uno de los derechos, reclamos o pérdidas sufridas por mi hijo/a mientras esté o participe en este campamento. Yo, el abajo firmante, reconozco que he leído esta declaración en su totalidad y entiendo y acepto los términos de esta renuncia y contrato. Escriba su nombre como reconocimiento y aceptación del Contrato y Renuncia del Participante:*